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                关于兵团医疗保险特殊药品实行“三定”管理 和“双通道”服务的通知

                发布时间:20年05月18日 信息来源:兵团医疗保@ 障局 编辑:兵团医保∏局
                【字体: 打印本页
                作者:兵团医保局

                兵医保发〔202016

                各师市医疗保障局、社会保险事业管理局:

                  为进一步提高参◆保人员用药可及性和用药保障水平,规范医疗保险特殊药品管理,减轻参保人员医疗费用负担,深化基本医疗保险支付方式改革,根据《关于印发〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录〉的通知》(医保发〔201946号)《国家医疗保障局 人力资源社会保障部关于将2019年谈判药品纳入〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录〉乙类范围的▃通知》(医保发〔201965号)《国家医保局 国家卫生健康委关于做好2019年国家医保谈判药品落地工作的通知》(医保发〔201973号)精神,医疗保险特殊药品实行定患者、定医院、定医师“三定”管理和定点医疗机构、定点零售药店双通道服务。现就有关问题通知如下:

                一、 特殊药品管理范围

                (一)国家谈判药ξ 品中用于治疗重大疾病、临床必需、疗效确切、价格昂贵、治疗用期较长,用药人群和用药指征明确,适宜门诊或药店供应的药品。

                (二)国家基本医疗保险药品目录内适于门诊治疗使用、用药人群和用药指征明确、治疗用期较长、疗程费用较高,适宜门诊或药店供应的药品。

                (三)特殊药品管理范围根据基本医疗保险药品目录和实际需要动态调整。

                (四)定点零售药店供应的特殊药品价格不高于国家谈判和集中采购价格。

                二、特殊药品支付标准

                  (一)属于国家谈判药品中用于治疗恶性肿瘤、白血病的特殊药品(详见附件1),按照兵团基本医疗保险门诊大病统筹基金支付标准执行。

                (二)属于国家谈判药品中用于治疗其他疾病的特殊药品(详见附件2),治疗门诊大病病种的药品费用按照兵团基本医疗保险门诊大病统筹基金支付标准执行,治疗其他疾病的药品费用按照兵团基本医疗保险门诊慢性病统筹基金支付标准执行。

                (三)未纳入特♀殊药品管理的其他国家谈判药品,凡是用于现有门诊特殊慢性病治疗的,按基本医疗保险门诊特殊慢性病待遇支付。

                (四)特殊药品不再单设支付限额,计入年度统筹基金支付限额。特殊药品不占定点医疗机构医保总额控制额度。

                三、特殊药品服务管理

                (一)特殊药品使用实行定患者、定医院、定医师三定管理,参保患者在指定的医疗机构由指定医师备案后,凭备案表(详见附件3)和处方使用特殊药品,方可进行医保支付。参保患者使用已进入赠药流程的特殊药品,医保基金不予支付。

                (二)特殊药品供应实行定点医疗机构、特殊药品定点零售药店双通道服务。有治疗资格的定点医疗机构应当保障特殊药品供应。确因药品供应问题,造成患者无法购药的,可为参保患者及时备案并开具合规的处方(外配),参保患者按要求申请备案后,凭备案表和定点医疗机构责任医师处方,可在特殊药品定点零售药店购买使用特殊药品。

                (三)特殊药品定点零售药店为参保患者配药时,须核对患者身份,查看患者历史用药记录,严禁超量◆取药、重复取药。留存定点医疗机构处方,并做好登记工作,建档备查。各类注射剂型特殊药品应在定点医疗机构和特殊药品定点零售药店之间严格配送¤交接,只配送当日用量,并应在开具处方的定点医疗机构使用,患者全程不应持有注射剂型特殊药品。特殊药品定点零售药店须妥善保存参保人员每次购药记录(包括特殊药品电子识别码)备查。

                (四)定点医疗机构和特殊药品定点零售药店应建立特殊药品管理制度,在严格执行特殊药品备案要求的基础上,设置特殊药品服务岗位,配备专职人员,明确职责,规范流程,为每位参保患者建立个人档案,完整记录参保患者特殊药品使用信息。

                (五)定点医疗机构要严格按照“三定”管理要求,加强特殊药品使用管理和政策宣传,把好入口关,既保证参保人员及时享受待遇,又要防止药品滥用,确保医保基金合理支出。特殊药品责任医师应严格把握药品用法用量、适应症和限定支付范围,对超适应症和超限制用药情况,应向患者做好解释说明,必要时ぷ应签订超范围用药自费知情书。定点医疗机构医保部门负责特药的审批备案、对用药过程中出现超范围用药等特殊情况及时向医保经办机构反馈。定点医疗机构和特殊药品定点零售药店应负责保障特殊药品的供应,医疗机构不得以医保总额√控制、用药目录数量限制、药占比等为由影响国家谈判药品配备、使用。

                  (六)医保部门要加强对特殊药品使用的定点医疗机构和特殊药品零售药店的日常监督管理,对监督检查过程中发现的问题和违规行为,按协议管理相关规定处理。对不配备或不足量配备,不能满足患者使用国家谈判药品需求的定点医疗机构,医保部门可进行提示、约谈、限期整改。

                四、工作要求

                (一)各统筹区要按照加强管理、规范使用、保障供应、方便群众的原则,根据医疗保险基金承担能力,对特殊药品实行三定管理和双通道服务,按要求确定符合条件的定点医疗机构和特殊药品定点零售药店,及时按规定向社会公布备案程序和定点医药机构并告知参保人员,提高政策知晓率。

                (二)各统筹区要结合医疗保险定点协议管理有关规定,进一步细化管理措施,完善经办规程,确保将特殊@药品三定管理和双通道服务落实落细,确保参保职工群众及时享受有关待遇。

                (三)各统筹区医保经办机构要加强与信息管理部门的协调配合,及时调整和完善信息系统,实现与定点医疗机构、特殊药品定点零售药店的联网结算,实现用药处方信息共享和管理控制,确保参保患者用药需求的同时,避免超量开药取药。

                (四)各统筹区要通过飞行检查、常规检查、智能监控等方式≡,加强对定点医疗机构、特殊药品定点零售药店的监督管理,确保基金支出安全。

                (五)各统筹区医疗保障部门、医保经办机构要加强政策宣传解读,合理引导社会预期〇,及时回应社会关切,切实营造良好舆论氛围。

                 附件: 1.国家谈判药品中用于治疗恶性肿瘤、白血病等特殊药品目录

                            2.国家谈判药品中用于治疗其他疾病的特殊药品目录

                                           3.特殊药品使用申请备案表(样式)

                              

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